frequntation d'un centre de santé au Niger ph UNFPA
Depuis le milieu des années 2000, les gouvernements d’Asie, d’Afrique et d’Amérique du Sud ont permis aux ménages pauvres de recevoir des soins dans des établissements privés à des prix substantiellement ou totalement subventionnés. Même si de tels partenariats public-privé peuvent élargir l’accès aux soins de santé, leur succès dépend de leur conception et du contexte local.
Ces dernières années, les gouvernements des pays à revenu faible ou intermédiaire ont expérimenté des moyens d'alléger le fardeau financier des dépenses de santé élevées, qui représentent 40 % des dépenses de santé catastrophiques des ménages. . Pour garantir l’accès universel, ils abandonnent progressivement la fourniture publique de soins de santé au profit d’une assurance financée par l’État qui couvre les traitements dans des établissements privés.
L’Inde en est un excellent exemple. Depuis le milieu des années 2000, le gouvernement central et divers États ont introduit de tels programmes d’assurance dans le but d’élargir l’accès aux soins de santé dans les communautés à faible revenu.
Ces types de partenariats public-privé (PPP) font depuis longtemps partie intégrante des discussions sur les politiques de santé dans les pays en développement. Étant donné que la construction d'infrastructures physiques est souvent coûteuse et en proie à des retards bureaucratiques, au favoritisme politique et aux contraintes budgétaires, les gouvernements nationaux et infranationaux d'Asie, d'Afrique et d'Amérique du Sud ont mis en place des régimes d'assurance maladie qui permettent aux familles à faible revenu de recevoir des soins privés dans des établissements privés des prix substantiellement ou totalement subventionnés.
Le succès de ces programmes varie selon les pays et dépend de leur conception et du contexte local. Par exemple, la Chine et le Vietnam sont souvent cités comme des exemples de réussite, avec respectivement près de 100 % et 80 % de leur population couverte par un régime d’assurance maladie en 2016. Mais si les dépenses directes pour les soins tertiaires en Chine ont augmenté, augmenté, ils ont diminué suite à l’expansion du programme PPP au Vietnam. L'approche de l'Inde est similaire à celle du Vietnam, en se concentrant sur la fourniture aux communautés les plus pauvres d'un accès gratuit à une assurance financée par le gouvernement.
Une assurance entièrement subventionnée peut améliorer les résultats en matière de santé en donnant accès à des établissements privés et en libérant de l’espace dans les hôpitaux publics. Pourtant, malgré de nombreux programmes d’assurance gratuits et des dépenses personnelles élevées, les taux d’adoption en Inde restent faibles. Les estimations basées sur les données de l'Enquête nationale sur la santé familiale en Inde montrent que seulement 41 % des ménages indiens disposent d'une certaine forme d'assurance maladie. Et même ceux qui sont couverts semblent avoir peu de compréhension du fonctionnement de ces programmes.
Cela souligne l’importance du contexte unique des pays en développement, où les réseaux informels de partage des risques contribuent traditionnellement à atténuer l’impact des chocs sanitaires. Dans les zones rurales, les ménages s’appuient souvent sur leurs communautés locales et rejoignent même des groupes dont les membres mettent en commun leurs fonds pour les urgences sanitaires. Certaines études montrent que la présence de ces groupes informels peut réduire la volonté de payer pour une assurance formelle. Même si cela suggère que l’assurance informelle supplante les régimes formels, nos recherches montrent que les réseaux informels pourraient en réalité faciliter l’adoption généralisée des régimes publics. Par exemple, le soutien de tels réseaux peut faciliter les déplacements des personnes vers des hôpitaux éloignés .
Cela dit, les gouvernements doivent déterminer si le modèle PPP constitue le meilleur moyen de fournir des services de santé. La pandémie de COVID-19 a montré que la santé est un bien public avec de nombreuses externalités positives et que, dans certains cas, une prestation publique directe pourrait être la seule option réalisable. Même dans des circonstances moins extrêmes, il est crucial de comprendre si l’argent dépensé pour un type de programme aurait pu être utilisé plus efficacement ailleurs.
Dans une étude en cours , nous examinons les implications complexes du modèle PPP pour l'accès aux soins de santé. En théorie, si le système privé est meilleur ou aussi bon que le système public, les résultats en matière de santé pourraient s’améliorer. Mais si le système public est meilleur que son homologue privé, les résultats globaux en matière de santé pourraient en être affectés. Par exemple, l’un des domaines dans lesquels l’Inde est constamment à la traîne par rapport à ses pairs est celui de la santé maternelle et infantile, en partie à cause du faible taux d’accouchements à l’hôpital, qui peut lui-même être attribué au coût élevé des services privés et aux longs délais d’attente dans les établissements publics surpeuplés. Si les soins privés étaient subventionnés, davantage de femmes pourraient choisir d’accoucher dans des hôpitaux privés plutôt que dans des environnements non institutionnels comme leur domicile.
Nous constatons que les femmes passent souvent des établissements publics aux établissements privés pour accoucher après l'introduction d'un programme formel d'assurance maladie. De plus, de tels programmes entraînent une diminution des dépenses personnelles, ce qui suggère que les personnes qui payaient auparavant pour des soins privés peuvent désormais y accéder à un tarif subventionné. Les ménages situés loin des hôpitaux ne sont cependant pas concernés par de tels programmes.
Des estimations récentes des comptes nationaux de la santé de l'Inde révèlent deux tendances significatives : une baisse massive des dépenses publiques consacrées aux soins de santé tertiaires et une forte augmentation des dépenses publiques de sécurité sociale, y compris l'assurance maladie. Cela reflète le passage du pays d'une prestation publique directe au modèle PPP pour les soins de santé tertiaires.
Mais s’il y a trop peu d’établissements privés, une réduction des dépenses publiques pourrait obliger les gens à parcourir de plus longues distances pour accéder aux soins de santé. Nos résultats suggèrent qu’en Andhra Pradesh, où la densité hospitalière est parmi les plus élevées d’Inde, la difficulté de se rendre à l’hôpital – qu’elle soit financière ou autre – affecte les taux d’adoption de l’assurance, même lorsque l’assurance est entièrement subventionnée. En revanche, le succès du Vietnam dans la réalisation de la couverture universelle peut être en partie attribué à d'importants investissements publics dans les hôpitaux et les centres de santé.
Si la nouvelle politique d'assurance sociale de l'Inde conduit à la création d'hôpitaux privés, elle pourrait élargir l'accès aux soins de santé tertiaires et compenser la réduction des dépenses publiques. Cependant, si la croissance de ces équipements est concentrée dans les zones urbaines, beaucoup moins de personnes en bénéficieront. Pour rendre les services de santé essentiels accessibles à tous, il ne suffit pas de favoriser les PPP. Il est également crucial de garantir que les hôpitaux privés soient accessibles dans toutes les régions du pays.
Ce commentaire est publié en collaboration avec l' Initiative Women in Leadership in Economics de l'Association économique internationale , qui vise à renforcer le rôle des femmes dans l'économie par la recherche, la création de partenariats et l'amplification des voix.